Contoh Surat Pernyataan

Contoh Surat Pernyataan

KOP

 

SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                     :    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat Lahir         :    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal Lahir         :    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat                   :    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                                    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :

Nama                     :    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tempat Lahir         :    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal Lahir         :    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

adalah data pribadi anak kami yang benar. Data tersebut untuk digunakan untuk pengisian data nominasi peserta ujian di MI Al-Islam Watesalit Batang dan untuk data berkelanjutan serta kami bertanggung jawab atas data tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

		Batang, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seksi I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .		Yang Membuat Pernyataan, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Seksi II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Silahkan dibagikan keteman Via

Tweet

Artikel Terkait :